Qual o conceito de finitude e terminalidade da vida?
De todas as inquietações humanas, a mais instigante e causa de maior temor, é a morte. Não tanto pelo fim em si, mas pelo processo de morrer, o medo do desconhecido. A morte está envolta em diversos significados e emoções subjetivas. A finitude é dificilmente pensável em sociedades que não tenham tal “cultura dos limites” incorporada em seu imaginário e estruturada simbolicamente, pois nelas o “limite” parece ser percebido prevalentemente (e talvez exclusivamente) como fonte de frustração, o pensar na “finitude” dentro de uma cultura social dos limites, tendo, entretanto, a preocupação de não demonizar os avanços das ciências da saúde em sua missão de melhorar a qualidade de vida de indivíduos e populações humanas, inclusive ajudando pacientes a aceitar e vivenciar os momentos de encerramento de um ciclo, quando isso for moralmente legítimo e eticamente justificável. Os “limites” devem ser pensados juntos com as novas “possibilidades” tecnológicas onde o bom senso deve prevalecer, no entendimento sobre a morte e o morrer. Mas esse é um exercício mental muito complexo, como já viram filósofos e poetas quando pensaram a finitude como uma dialética da condição humana no contexto de seus limites, mas também de suas possibilidades.
CUIDADOS PALIATIVOS
O que são cuidados paliativos?
0 objetivo desta nova categoria de prática é minimizar os sintomas de desconforto que podem acompanhar o paciente e familiares, desde o diagnóstico da doença até a fase terminal, permitindo mais qualidade de vida aos pacientes, cuja doença é grave e não tem cura. Esses profissionais podem ser encontrados no hospital, em hospice, nos ambulatórios, na assistência domiciliar e nas unidades de saúde. E cada membro é uma peça fundamental na engrenagem nesse processo de detectar os sofrimentos e de cuidar.
Do ponto de vista ético legal, a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/06 na sua ementa diz: Na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis, é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou seu representante legal.
Conclui-se que, na perspectiva dos Cuidados Paliativos, o cuidar deve ter prioridade sobre a cura, já que não se pode evitar a morte quando se tem um diagnóstico irreversível de determinadas doenças.
Como se compõe a equipe de cuidados paliativos e onde podem ser realizados?
A equipe de cuidados paliativos é composta por médicos, equipe de enfermagem, psicólogo, assistente social, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, dentista e capelania.
Os cuidados paliativos podem ser realizados na casa do paciente, em um hospital ou unidade de saúde, ou em um hospice.
O moderno movimento hospice é um movimento social voltado para a assistência de pacientes com doenças avançadas e terminais e que se encontra em franca expansão em nosso meio. Nascido no final da década de 1960, na Inglaterra, alberga dois amplos programas: os cuidados paliativos e o cuidado hospice, este último praticado em locais especialmente construídos para receber pacientes que irão morrer em um tempo não muito distante, conhecidos como hospices (Verderber, Refuerzo, 2006; Du Boulay, Rankin, 2007).
No Brasil, foi em 1944 que surgiu, conforme registros disponíveis, aquele que pode ser considerado o primeiro hospice - conhecido como Asilo da Penha - e que teve, por alguns anos, importante papel na assistência aos pobres que morriam de câncer. Porém só a partir de meados da década de 1990 o movimento hospice começa a ganhar maior visibilidade, a despeito de algumas iniciativas isoladas. Hoje o Brasil conta com 30 hospices.
No hospice, um ambiente semelhante ao lar, o paciente conta com a assistência de uma equipe multiprofissional 24 horas e poderá receber visitas de familiares sem horários fixos e limitação de tempo.
No Judaísmo há leis ou escritos que requerem ou permitam intervenções que prolonguem a vida em todos os casos?
Não. Embora algumas autoridades judaicas sejam muito rigorosas relativamente a estas questões, a tradição judaica apoia largamente a suspensão de intervenções que não oferecem nenhuma esperança de cura e servem simplesmente para retardar a morte. (Talmud (Avodah Zarah 18a)
O Judaísmo permite que uma pessoa recuse intervenção médica?
A tradição judaica geralmente exige que seja feito todo o possível para manter e prolongar a vida, mas essa posição não é absoluta. Nos casos em que as doenças não podem ser curadas e as intervenções médicas seriam arriscadas, dolorosas, de eficácia incerta, ou serviriam simplesmente para prolongar uma vida de dor física ou mental insuportável, a lei judaica apoia o direito do indivíduo de recusar tal tratamento.
E no Brasil?
O Testamento Vital procura cumprir os desejos das pessoas, quando estas estão com doenças terminais e não têm mais condições de saúde. Criado nos Estados Unidos na década de 1960, só chegou ao Brasil em 2012.
No Brasil, não existe leis ou diretrizes bem definidas a respeito do Testamento Vital, então ele é uma espécie das chamadas Tratativas ou Diretivas Antecipativas de Vontade nas quais a pessoa trata do que ela quer que seja feito amanhã. Essas tratativas podem ser um Testamento Vital sobre o qual normalmente a pessoa vai decidir o tratamento da sua saúde ou um mandato duradouro em que a pessoa nomeia alguém para decidir por ela quando não tiver mais condições. testamento vital não tem prazo de validade, mas pode ser revogado a qualquer instante.
Assim, a própria pessoa pode colocar uma cláusula informando que ele é irrevogável. Como não existe na lei uma determinação de como ele deve ser feito, ele é livre, porém há modelos existentes no sentido de facilitar a sua escrita. Ele pode ser feito de forma oral ou escrita em casa, em um papel onde a pessoa coloca suas vontades, então nem sempre há a necessidade de ser produzido por um advogado.
A resolução n°1995/2012 do Conselho Federal de Medicina relacionada ao tema “Ela não é lei, portanto não é obrigatória, mas ela determina aos médicos que cumpram essas diretivas antecipadas de vontade sob pena de descumprimento das regras do Conselho Federal de Medicina.
Os cuidados paliativos são compatíveis com o Judaísmo?
Os rabinos de denominações mais liberais consideram os cuidados paliativos uma opção judaica legítima para os doentes terminais. O movimento reformista há muito apoia os cuidados paliativos como uma prática compatível com os valores judaicos.
Os cuidados paliativos não podem ser escolhidos para morrer mais rápido, mas sim para viver os nossos dias restantes da melhor maneira possível”, escreveu o rabino Avram Reisner num dos documentos conservadores. “Portanto, as instruções para cuidados paliativos devem indicar claramente que, embora apenas a condição incurável imediata precise ser aliviada, outras condições curáveis não relacionadas que possam surgir, como infecções, devem ser tratadas de acordo com os padrões de cuidados médicos”. “Os cuidados paliativos judaicos devem permitir que alguém viva a melhor vida com dignidade, e não tente apressar uma fuga para a morte.”
ORTOTANÁSIA, DISTANÁSIA, EUTANÁSIA E MISTANÁSIA
Ortotanásia e cuidados paliativos são a mesma coisa?
O paciente terminal é o doente crônico em situação grave e irreversível, em que se prevê a morte como próxima e para quem a medicina não oferece nenhuma chance de cura, e cujo tema, tem sido alvo constante de discussões bioéticas. Discute-se a fase da terminalidade, na qual deve ser valorizada a qualidade da vida, e também a condição da morte, oferecendo dignidade ao indivíduo.
As características irreversível e permanente são importantes, pois há situações da prática médica, como a parada total da circulação e a circulação extracorpórea, em que há possibilidade de reversão, momento em que protocolos específicos são adotados no sentido de restabelecer as condições normais do indivíduo.
A ortotanásia, do grego orthós (direito, normal, correto) e thánatos (morte), ou limitação médicoterapêutica, significa retirar ou não utilizar recursos terapêuticos considerados excessivos ou pouco benéficos, reduzindo a utilização de métodos que somente prolongarão o processo de morrer, não sendo possível curar o paciente.
Para o direito, a ortotanásia seria o momento em que não são ministrados mais medicamentos para prolongar a vida de forma artificial, quando não há cura para a enfermidade do paciente, quando os medicamentos ou terapias não trarão benefício O indivíduo tem direito a tratamento que lhe assegura a vida, mas não tem a obrigação de a ele se submeter. Deve ser respeitada a dignidade da pessoa, conforme norteia o artigo 5º, inciso III da Carta Magna de 1988. Na ortotanásia ocorre a prática de cuidados paliativos, como já descrito acima, prática multiprofissional que visa oferecer ao paciente, fora das perspectivas de cura, atendimento embasado nos aspectos físico, emocional, social e espiritual. Objetiva-se aliviar o sofrimento.
A sedação paliativa consiste em suavizar, por meio de medicamentos, a dor do paciente. Ela procura evitar (ou diminuir) o sofrimento da pessoa em estado terminal. Mas nesse caso não se antecipa o momento da morte. Nas três situações acima descritas (eutanásia ativa, morte assistida e ortotanásia) há antecipação do momento da morte. Isso não ocorre na mera sedação paliativa.
E sobre a Eutanásia, Distanásia, Suicídio Assitido e Mistanásia?
A distanásia (dis=fastamento, thanathos=morte) refere-se ao afastamento da morte de forma forçada, a qualquer custo. A morte torna-se difícil, prolongada além do período natural. É considerada por alguns autores como obstinação terapêutica ou crueldade terapêutica. O seu único objetivo é o de prolongar a sobrevivência, sem qualidade de vida. Contribuem para a distanásia o relativismo e o probabilismo do conhecimento médico, gerando incertezas nos profissionais e familiares.
Encarniçamento terapêutico: Prática médica condenável que, no contexto de uma doença incurável e terminal, se empenha na aplicação de manobras e tratamentos inúteis ou desproporcionados face aos resultados que deles possam esperar-se, com sacrifício do bem estar e dignidade do doente; obstinação terapêutica.
A eutanásia (eu = boa ou apropriada, thanathos =morte) é caracterizada por sempre existir a intenção de encerrar a vida. Pode ocorrer uma ação, na eutanásia ativa, ou uma omissão, na eutanásia passiva. A eutanásia passiva ou negativa não consistiria numa ação médica, mas na omissão, isto é, a não aplicação de uma terapia médica ainda indicada, com a qual se poderia prolongar a vida da pessoa enferma.
A mistanásia (mys = infeliz; thanathos = morte) é uma condição social desumana que atinge, em grande parte, os indivíduos vulneráveis socialmente, sendo consequência de eventos violadores do direito à saúde, ou ainda por omissão da família no qual, poderiam ter sido evitados.
A mistanásia consiste na morte miserável, morte antecipada de uma pessoa, resultante da maldade humana, muitas vez por total omissão de familiares (mistanásia ativa) ou da má prática médica (mistanásia passiva ou omissiva).
O suicídio assistido ou morte medicamente assistida, consiste no auxílio para a morte de uma pessoa, através de procedimentos medicamentosos letais, onde o paciente pratica pessoalmente e voluntariamente o ato que conduz à sua própria morte (ao seu suicídio).
Assim sendo, as modalidades de término de vida se dividem em:
1) Eutanásia: Morte tranquila e serena, planeada para poupar um indivíduo do sofrimento causado por uma enfermidade ou condição incurável (Morte antes de seu tempo natural)
2) Distanásia: Prolongamento artificial da vida, mas por um pequeno período de tempo e de forma dolorosa (Morte depois do seu tempo natural).
3) Ortotanásia: Morte natural, sem nenhuma intervenção médica ou artificial ( Morte no seu tempo natural).
4) Suicídio assistido: Morte auxiliada por terceiro, sendo um fato típico, ou seja, um ato criminoso.
5) Mistanásia: Morte prematura, dolorosa e miserável, que poderia ter sido evitada.
E sob a visão judaica, quais destas práticas são permitidas?
Pela lei judaica, o médico tem mais influência sobre o tratamento que a autonomia do paciente. A lei judaica entende que se não há cura e não há nada mais a fazer, não devemos prolongar o processo de morrer A questão de quando precisamente termina a vida humana é muito discutida entre os bioeticistas judeus contemporâneos. Quando a cura não pode ser conseguida, o cuidado é sempre exigido até o final da vida humana. Podem ser suspensas medidas de prolongamento da vida, e o tratamento não analgésico. Na Torah está escrito: “Todo aquele cuja existência tornou-se miserável está autorizado a abster-se de fazer algo para prolongá-la”. A oração para a morte do paciente é permitida em casos de agonia extrema e quando não existe mais esperança real de recuperação Na religião, é expressa a proibição do homicídio, porém admite-se interromper suportes vitais que configurem impedimentos à morte do doente terminal. Há um encorajamento para o doente encarar a morte, sendo ele e os familiares, sempre assistidos e consolados sob os aspectos médico, religioso e legal.
O alívio do sofrimento através de cuidados paliativos não deve ser entendido como desrespeito à religiosidade ou à condição humana, mas uma forma de abrandar a transição entre a vida material e a morte. Mas um dado que nunca deve ser desconsiderado é relativo à obrigação e o cuidado do médico em conhecer e compreender a opinião dos pacientes e dos familiares quanto às crenças religiosas de cada um.
Do ponto de vista legal e bioético como são encaradas estas práticas no Brasil?
Segundo a Constituição federal (1988), todos são iguais perante a lei, e garante inviolação do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante.
Segundo o Código de conduta de Ética médica, Res. (1931/2009), Cap. 1, parágrafo VI, o médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade.
No Brasil, a conduta da eutanásia é caracterizada como suicídio assistido, e é proibido que o médico participe desta conduta conforme o Código de ética Médico. Assim, a eutanásia configura-se como crime de homicídio. Os principais argumentos contra essa prática ou conduta são o da inviolabilidade da vida humana e o do risco de maus usos e abusos. Além disso, o Código Penal Brasileiro (CPB), no Artigo 121, § 3º, descreve “Se o autor do crime agiu por compaixão, a pedido da vítima imputável e maior, para abreviar-lhe sofrimento físico insuportável, em razão de doença grave: Pena: reclusão de três a seis anos” (BRASIL, 1940).
A modalidade da distanásia no Brasil fere o art. 5º, III, da CRFB/88, pois o princípio da dignidade humana é bem claro “ninguém será submetido à tortura nem tratamento desumano ou degradante". Segundo o Conselho de Ética Médica, Resolução 1931/09, em vigor desde 14 de abril de 2010, Art 41, é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência e a justiça são os princípios éticos que conduzem o profissional a agir de maneira íntegra e tem por finalidade qualificar a relação entre os profissionais de saúde e paciente como uma relação de dois sujeitos partícipes de um processo de cuidado/finitude.
Alguns posicionamentos vêm se firmando acerca da aplicabilidade da ortotanásia como forma de tutelar uma morte digna, fundamentando-se em princípios, sobretudo no da autonomia e do bem mais precioso do ser humano – a vida revestida de dignidade.
E em Israel, sob o aspecto bioético?
Consta em Pirkê Avot (Ética dos Pais):
"Contra tua vontade foste criado, contra tua vontade nasceste, contra tua vontade vives, contra tua vontade morrerás e contra tua vontade terás que prestar contas perante o Rei dos reis, o Santo, bendito seja."
Na vida, passamos por várias provas. Às vezes, estas são tão difíceis que preferimos não mais viver. Porém, antes de chegar sua hora, a pessoa não pode deixar este mundo voluntariamente, pois tem uma missão a cumprir. Maimônides escreve em seu Livro de Leis que o ser humano não é dono de seu corpo e não tem o direito de prejudicá-lo.
O suicídio é considerado um dos pecados mais graves na religião judaica equiparado ao homicídio ou até mesmo pior, porque enquanto a pessoa vive, D'us lhe dá a possibilidade de retocar seus erros por mais graves que tenham sido; porém, ao cometer um erro que a tira deste mundo, não há como corrigí-lo. Por isso, a Lei Judaica é muito rigorosa para com um suicida. Devemos saber que, por mais difíceis que sejam as provações, temos força espiritual suficiente para aguentá-las e, ao passarmos por isso, mereceremos ser presenteados com uma ascensão espiritual muito intensa. Sobre isto disseram nossos sábios: "Contra tua vontade vives."
A Kabbalah (do hebraico “receber” ou “algo recebido”), explica que cada ação feita aqui na Terra tem o poder de causar grande impacto nos mundos superiores. Por mais que pensemos que a vida não tem motivo e que não vale a pena o sofrimento, devemos saber que nada neste mundo existe por acaso.
A eutanásia ativa, além de ser um delito grave, por ser considerada homicídio pela Lei Judaica, ainda causa grande prejuízo à alma do falecido, impedindo-a de concluir sua missão neste mundo, conforme disseram os sábios: "Contra tua vontade terás que prestar contas perante o Rei dos reis."
No entanto, em casos extremos, por exemplo, quando a pessoa está ligada a aparelhos cuja falta causaria sua morte imediata, às vezes estas máquinas podem ser desligadas. Antes de assim proceder, uma autoridade rabínica competente deve ser consultada e jamais se deve tomar esta decisão sozinho.
A Lei Judaica ordena profanar o Shabat para salvar uma vida, mesmo que a pessoa viva por apenas poucos minutos, pois cada minuto é importante. A alma sente esta missão e conhece sua importância. Quando chega o momento de deixar este mundo, reluta em abandonar o corpo, sabendo que aqui termina sua missão tão especial. E assim disseram os sábios: "Contra tua vontade morrerás."
Além de constituir um crime, a eutanásia conta com uma forte oposição por parte dos setores ultra-ortodoxos, já que a prática transgride a lei judaica ou Halajá, a qual assegura que somente Deus dá e tira a vida de uma pessoa.
E em Israel, sob o aspecto legal?
A Lei Penal de Israel proíbe causar a morte de outra pessoa e proíbe especificamente encurtar a vida de outra pessoa. A eutanásia ativa foi aceita em alguns casos sob a lei israelense. Em 2005, foram apresentadas propostas para permitir que a eutanásia passiva fosse administrada usando um mecanismo de comutação semelhante aos relógios de sabá. Em 2006, a Comissão Steinberg foi criada para investigar se as questões de vida e morte poderiam ser repensadas no contexto da lei judaica, que sugeria que os hospitais poderiam estabelecer comitês para determinar se os pacientes receberiam eutanásia passiva.
Em Israel, a eutanásia não só está mal considerada porque viola a lei judaica, mas também por causa de um trauma decorrente do Holocausto", explicou à Agência Efe Bina Divón, diretora da organização Lilaj (acrônimo hebraico de "viva e morra com dignidade"), que promove os cuidados paliativos em pacientes que não desejam ter suas vidas prolongadas.
Mas, além do debate ético, os que defendem a eutanásia em Israel temem que a medida, em casos mais desesperados, se transforme em uma drástica alternativa perante a falta de recursos e a correta aplicação dos tratamentos realizados nos últimos momentos de vida e uma pessoa.
Os cuidados paliativos em Israel são relativamente novos e nem sempre há unidades especializadas nos hospitais e, por isso, que as pessoas podem pensar na eutanásia como uma única solução".
Referências bibliográficas
Almeida, JLG Uma vez reconhecido como válido, testamento vital não pode ser contestado pela família
CFM -RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/06
Du Boulay, Shirley.; Rankin, Marianne. Cicely Saunders: the founder of the modern hospice movement. London: SPCK. 2007.
Eutanásia-https://pt.chabad.org/library/article_cdo/aid/1607973/jewish/Eutansia.htm
Eutanásia em Israel- https://www.terra.com.br/noticias/mundo/oriente-medio/suicidio-de-medico-reabre-debate-sobre-eutanasia-em-israel,a50824598377b310VgnCLD200000bbcceb0aRCRD.html?utm_source=clipboard
Laura Cristina Silva RezendeI; Cristina Sansoni GomesII; Maria Eugênia da Costa MachadoIII A finitude da vida e o papel do psicólogo: perspectivas em cuidados paliativos Rev. Psicol. Saúde vol.6 no.1 Campo Grande jun. 2014
Marcelo S. Xavier ; Carmen Silvia Molleis Galego Miziara ; Ivan Dieb MiziaraTerminalidade da vida: questões éticas e religiosas sobre a ortotanásia End of life: ethical and religious issues about orthotanasia
MJHS Institute for Innovation in Palliative Care. https://www.mjhs.org/es/resource/judaism-hospice-and-palliative-care-questions-and-answers/
Verdeber, Stephen; Refuerzo Ben. Inovations in hospice architecture New York: Taylor and Francis. 2006.
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